84. Совопрактика как метод реабилитации детей с нарушением внимания.

Введение. Нарушение внимания это одно из самых распространенных нервно-психических нарушений детского возраста на сегодняшний день и одна из самых частых причин обращения за помощью (как правило, родители таких детей вначале обращаются к неврологу, и лишь затем к психологу). Чаще всего данное нарушение наибольшее внимание обращает на себя при поступлении ребенка в школу (или перед поступлением, когда присутствует явная неготовность ребенка к школе), хотя первые признаки можно отметить в возрасте 3-4 лет и ранее.

В России на сегодняшний день используется международная классификация болезней МКБ-10, где нарушение внимания относится к диагнозу «Нарушение активности и внимания», раздел «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (гиперкинетические расстройства). В системе DSM-V, принятой в 2013 г. и используемой в США, выделяется три основных типа расстройства («Расстройства дефицита внимания/гиперактивности»: с преобладанием дефицита внимания, с преобладанием гиперактивности и импульсивности либо смешанный тип) и два дополнительных типа («Другое уточнённое расстройство дефицита внимания/гиперактивности» и «Неуточнённое расстройство дефицита внимания/гиперактивности»), раздел «Расстройства развития нервной системы».

Несмотря на то, что наиболее очевидным нарушение внимания становится в школьные годы, каждому возрасту соответствует своя картина данных нарушений. Катамнестические исследования показывают, что нарушение внимания, недостаточная обучаемость, определенная личностная проблематика сохраняются и во взрослом возрасте.

В связи с этим реабилитация детей с нарушением внимания представляется крайне важной практической задачей. Мы предлагаем новый подход к реабилитации детей, позволяющий взглянуть на эти и другие нарушения развития с единой теоретической позиции. Этот подход, как мы надеемся, будет интересен и полезен всем специалистам, которые работают с детьми с нарушением внимания.

Цель. Целью данной работы является описание нового подхода к реабилитации и абилитации детей – сенсомоторной интеграции, который отличается от классического подхода сенсорной интеграции по Джин Айрес. В рамках этого теоретического подхода нами разработан практический метод работы с детьми – Совопрактика, который можно успешно использовать для реабилитации детей с нарушениями внимания.

Материалы и методы. Подход сенсомоторной интеграции, несмотря на схожесть названий, кардинально отличается от классического подхода сенсорной интеграции по Джин Айрес.

Сенсорная интеграция по Джин Айрес — это

неврологический процесс, который организует ощущения как от собственного тела, так и ощущения, возникающие в результате внешних воздействий, и делает возможным использование тела в конкретной ситуации.

Мы же исходим из того, что сенсомоторная интеграция – это

психический процесс, основная деятельность психики это познание, а основой познания является процесс категоризации.

Подход сенсорной интеграции по Айрес по своей сути является гуманистическим подходом, который базируется на ряде допущений, которые не могут быть проверены в исследованиях. Теория сенсорной интеграции исходит из того, что у ребенка есть внутренняя потребность и мотивация к развитию, при этом у ребенка может наблюдаться дисфункция сенсорной интеграции, т.е. присутствует либо недостаток, либо переизбыток сенсорных ощущений. Банди, Лейн и Мюррей в своей книге «Сенсорная интеграция. Теория и практика» пишут:

«Сенсорную интеграцию невозможно увидеть… хотя мы можем увидеть нарушение поведения, то, что это нарушение вызвано недостаточностью сенсорной интеграции, мы способны только предполагать».

Мы предлагаем естественно-научный подход, основанный на достижениях в области когнитивной психологии и нейронауки.

Подход сенсомоторной интеграции соответствует современным представлениям о взаимодействии сенсорной и моторной систем в процессе познания. На сегодняшний день можно уже с уверенностью говорить, что разделение перцептивных, когнитивных и моторных процессов носит в значительной мере искусственный характер. Известно, что некоторые моторные нейроны отвечают и на зрительные стимулы. Исследования свидетельствуют о том, что внутренние представления сенсорной и моторной информации сходны, и моторная система отвечает не только за организацию моторных актов, но и включена в восприятие и распознавание других действий. Распознавание неизбежно включает в себя этап категоризации, «осмысления», который невозможно описать, не привлекая к помощи высшие психические функции человека.

O’Regan и Noë определяют сенсомоторный опыт как определенную структуру правил, которая определяет сенсорные изменения, вызванные различными моторными действиями. Таким образом, сенсомоторная интеграция направлена на формирование навыка управления своим поведением на основе систематизации информации, поступающей от органов чувств и действий с объектами внешнего мира.

Мы понимаем сенсомоторную интеграцию как психический процесс построения и развития смысловой структуры в потоке информации, поступающей от органов чувств. Автоматическая обработка, происходящая на уровне органов чувств, не позволяет решать задачи познания окружающего мира. Уже на уровне сенсорной и моторной систем начинается работа с процессом категоризации, когда мы относим получаемые нами ощущения к той или иной категории: холодное-горячее, мягкое-твердое, тихое-громкое, яркое-темное, близко-далеко, высоко-низко и т.д. Далее процессы категоризации пронизывают всю нашу жизнь, позволяя нам понимать, что происходит с нами и с окружающими нас объектами (например, благодаря категоризации мы понимаем, что видим сейчас перед собой именно стол или картину, а не кровать или учебник). По сути процессы категоризации определяют наш способ взаимодействия с миром и окружающими нас предметами (например, на стол можно положить еду, а на картину еду лучше не класть, и т.д.).

При общем нарушении процессов категоризации возникают нарушения на всех уровнях познания. Внимание, являясь сквозным психическим процессом, также неизбежно страдает. Для произвольного внимания на каком-либо объекте необходимо выделить фигуру из фона. Для этого мы должны наделить эту фигуру каким-то смыслом, то есть по сути поместить ее в определенную категорию. Если у ребенка есть трудности с категоризацией на сенсомоторном уровне, у него будут сложности с концентрацией внимания даже при выполнении простых сенсомоторных задач. При нарушении только лишь понятийной категоризации ребенок может успешно справляться с простыми сенсомоторными задачами (то есть способен произвольно удерживать внимание при такого рода задачах), однако его внимание будет ускользать при восприятии более сложной осмысленной информации. Проблемы с понятийной категоризацией сказываются на способности ребенка к обучению и его школьной успеваемости.

Неспособность ребенка к категоризации на сенсомоторном уровне приводит к тому, что ребенок в прямом смысле слова воспринимает вокруг себя неструктурированный хаос ощущений, с которым он не понимает, как справиться. Действия такого ребенка становятся хаотичными, беспорядочными, ему сложно контролировать себя. С такими детьми сложно или практически невозможно заниматься коррекционными занятиями, которые подразумевают движение «сверху-вниз»: от развития высших психических функций к саморегуляции и психомоторике. Но и работа «снизу», исключительно с сенсорной системой, как это предлагает основательница подхода сенсорной интеграции Джин Айрес, не даст больших результатов. Ведь проблема детей с нарушением внимания, как мы полагаем, заключается не просто в недостатке или переизбытке их сенсорных ощущений, но в неспособности категоризовать эти ощущения и интегрировать их сенсорную и моторную системы — что необходимо для формирования саморегуляции поведения и появления произвольности.

Описание практического метода реабилитации детей с нарушением внимания.

Подход сенсомоторной интеграции позволил создать метод практической работы с детьми, метод психологической коррекции, позволяющий работать с нарушениями как сенсомоторного уровня, так и на уровне познавательных процессов. Этот подход мы назвали Совопрактикой. В Совопрактике используется подвесное оборудование в сенсорно-динамическом пространстве Дома Совы.

Для чего необходимо подвесное оборудование? Подвесное оборудование позволяет в прямом смысле слова создать шаткость и неустойчивость, тем самым требуя от ребенка нахождения баланса. Н.П. Вайзман полагал, что упражнения на равновесие помогают избавиться от мышечного «мусора». По его мнению, неустойчивое положение тела ведет к изменениям напряжения мускулатуры, мышечному «мусору», который в свою очередь может стать причиной падения или спрыгивания с опоры. При тренировке эти функции совершенствуются, движения становятся более точными. Происходит не просто развитие общей моторики — информация, которую мы получаем от нашей сенсорной системы в процессе тренировки, становится все более понятной для нас (категоризуется), точность наших движений в ответ также повышается. Сенсорная и моторная системы начинают согласованно взаимодействовать друг с другом. Происходит сенсомоторная интеграция.

При этом подвесное оборудование, несомненно, является источником легкого стресса («почва уходит из-под ног»), что – вместе с непременной эмоциональной и физической поддержкой педагога – позволяет ребенку активнее включиться в работу и в результате занятий повысить уверенность в собственных силах. Решая задачи балансирования и нахождения равновесия, наше тело сразу же «подсобирается», приходит в нормальный тонус. Неслучайно дети с особенностями развития часто имеют нарушения мышечного тонуса. Для развития нужна не релаксация, а тонус, активное функционирование организма. Кроме того, рабочее состояние организма характеризуется бдительностью, то есть оптимальным уровнем функционирования внимания. Соответственно данное оборудование предоставляет возможности для корректировки внимания, позволяя достичь его оптимального уровня. Но мало одного оборудования. В процессе коррекционных занятий с детьми, имеющими какие-либо нарушения развития, в частности с выраженным нарушением внимания, необходима определенная структура работы.

Результаты исследования. Что необходимо для того, чтобы начать относить свои ощущения и сигналы от мышц к какой-либо категории? Во-первых, ребенок должен достаточно отчетливо воспринять эти ощущения. Во-вторых, необходима помощь педагога в отнесении этих ощущений к определенной категории. В-третьих, достаточное число повторений, желательно с небольшими вариациями — ведь в категорию всегда входит несколько объектов, в данном случае в одну категорию должны входить похожие друг на друга сенсомоторные образы, ощущения.

Чтобы обеспечить яркость и интенсивность ощущений, необходимо изменение этих ощущений. Как известно, любые монотонные стимулы со временем перестают нами ощущаться, происходит сенсорная адаптация. Так, например, со временем мы перестаем слышать монотонный стук, нами не ощущается постоянное положение тела и постоянная скорость. Чтобы мы восприняли объект, сенсорная информация об объекте должна находиться в потоке стимуляции, которая в чем-то неизменна (для того, чтобы мы смогли ее категоризовать), а в чем-то изменчива (для того, чтобы мы могли ее осознать). Использование подвесного оборудования позволяет задействовать одни из основных ощущений нашего тела — вестибулярные ощущения (именно с их помощью мы осуществляем ориентацию в пространстве), а также позволяет добиться постоянно изменчивой стимуляции.

Каким образом проходят наши занятия? Дети с выраженным нарушением внимания неспособны прислушиваться к заданиям педагога и выполнять их, они не включаются в совместную осмысленную игру, не наблюдают и не подражают за действиями других детей и взрослых, их деятельность носит неупорядоченный характер. Значительное нарушение внимание всегда сопутствует нарушению произвольности поведения. Даже если такие дети не гиперактивны, а спокойны и медлительны (к нам на занятия нередко приходят и такие дети), такой ребенок как бы не слышит педагога, не реагирует на его речь, выраженное нарушение внимания приводит к невозможности заниматься с таким ребенком, выстраивая определенную сюжетную линию. Однако всем детям без исключения интересно куда-то залезть, где-то просто полежать, покачаться, проползти (зависит от уровня активности каждого конкретного ребенка). Педагог включается в ту деятельность, которая заинтересовала ребенка, начиная создавать в этой деятельности структуру.

Например, ребенок залез на качающуюся Платформу Совы. Педагог может попробовать начать раскачивать платформу сильнее, произнося при этом определенные слова. Выбор слов зависит от возраста и уровня развития данного ребенка, например, это может быть «У-ууух!», или «Но! Но! Поскакали», или «Сильно-сильно (качаю)!», или «Море волнуется!». Далее педагог начинает воздействовать на ощущения ребенка, способствуя их изменению. Педагог начинает качать Платформу медленнее, также связывая возникающие новые сенсомоторные образы ребенка с определенными словами, например, «Ш-шшш…», «Тише…», «Слабо (качаю)…», «Море успокаивается…». Может остановить платформу. Может создать определенный ритм качания. Ритм также нужно проговаривать, обращая на это внимание ребенка. Вообще создание ритма тесно связано с процессами категоризации, ведь ритм это определенная временная структура, предполагающая как минимум категории «до» и «после». Таким образом, одновременно с получением ребенком новых и более интенсивных, по сравнению с его повседневной жизнью, ощущений, педагог начинает постепенно нагружать возникающие сенсомоторные образы детей словами – категориями.

Помощь педагога в отнесении этих ощущений к определенной категории проявляется в связывании определенных сенсомоторных образов одной категории вместе и выделении противоположных категорий: например, «высоко-низко», «громко-тихо», «сильно-слабо», «далеко-близко» и т. д. Предоставляя ребенку с нарушением внимания опыт ярких контрастных ощущений и относя их в разные категории, мы помогаем ему структурировать те ощущения, с которыми он сталкивается в своей обычной повседневной жизни. Постепенно выстраивая осмысленную структуру в хаотическом потоке информации, ребенок становится способен к произвольному управлению своим вниманием.

Понимая сенсомоторную интеграцию как психический процесс, на занятиях мы также создаем такие условия, которые способствуют развитию психики в целом. Известно, что побуждающим фактором для развития психики является создание проблемной ситуации. Нет проблемы – нет активности, нет моторной и мыслительной деятельности. Психика даже в патологических условиях остается живой системой, и все ее проявления направлены на разрешение определенных жизненных задач. Ребенок развивается только при условии решения различных двигательных и познавательных задач в проблемно-ориентированной среде. Соответственно необходимо создавать такие условия, при которых ребенок будет проявлять собственную познавательную активность для решения возникающих задач. На занятиях, построенных по методу сенсомоторной интеграции, посредством организации среды и поставленных задач мы пробуждаем в ребенке поисковую и исследовательскую активность, создаем «живую» проблемную среду. Активное познание окружающей среды учит ребенка мыслить. Ребенок учится устанавливать причинноследственные связи, учится решать не только двигательные, но и когнитивные задачи.

Пример. К нам на занятия ходил мальчик в возрасте 9 лет. Он индивидуально занимался с учительницей по программе второго класса. Учиться он не хотел – на уроках бегал, задания не выполнял, мог проявлять агрессию по отношению к учительнице. Неврологи ставили диагноз СДВГ и нарушение поведения. Уже к третьему занятию этот мальчик проявил познавательно-исследовательскую активность, сообразительность и выдумку. На занятии он придумал элементарную, на первый взгляд, вещь. Он предложил изменить и преобразить сказочную среду, в которой в тот момент находился. А именно, предложил повесить Соволенту внутри тоннеля (спереди и сзади предложил сузить тоннель) и получился гамак внутри хижины – такое «свое» защищенное безопасное пространство, в котором можно спрятаться, быть. С одной стороны, что тут такого, изменил ребенок подвес снарядов. Но что этому предшествовало? Для того чтобы придумать что-то, нужно создать цель («Для чего я хочу это сделать?»), создать образ задумки («Как это будет выглядеть?»), затем реализовать и наконец проверить воплощенное на практике. Это сложный мыслительный процесс, который требует большой произвольности. А именно произвольности недостает детям с диагнозом СДВГ.

На последующих занятиях этому ребенку было гораздо легче слушать и слышать инструкции, проявлять целенаправленную инициативу. По словам родителей, поведение, успеваемость и эмоциональная регуляция этого мальчика значительно улучшились.

Второй пример. Мальчик 3 года. Медлителен, осторожен. Боялся высоко забираться, иногда это ему удавалось с папой. В Тоннель Совы стал забираться на 3-4 занятии. Плохо ловил и кидал мячи. На 7 занятии смог самостоятельно перебраться с наклонной качающейся платформы на бревно, подвешенное довольно высоко для его возраста, без помощи взрослых. Изначально у этого ребенка было много страхов и тревог. Он боялся высоты, забираться и спускаться на подвешенные поверхности – для него было невыполнимой задачей. Тем не менее, уже к 6 занятию он смог проявить свою самостоятельность и совершить такие движения, которые раньше вызывали у него массу негативных эмоций. Его родители отметили, что их сын стал более смелый и уверенный, стал меньше спотыкаться, раньше он не умел кидать и ловить мяч, в результате занятий улучшилась меткость броска обеими руками, научился падать, стал ловким и изобретательным, научился кататься на качелях. Стал четко произносить свое имя. Появилась усидчивость, осознание собственных эмоций. Его внимание также улучшилось.

Заключение. Можно говорить о том, что неорганизованный и ранее неупорядоченный сенсомоторный опыт этих двух детей в результате занятий Совопрактикой начал включаться в определенную структуру, что позволило им развить произвольность поведения, а также улучшить внимание. Изначальная несформированность процессов категоризации еще на сенсомоторном уровне неизбежно приводила к недостатку категоризации на уровне понятийном, что дополнительно мешало обучению в школе (в первом примере). Отсутствие сформированной сенсомоторной интеграции влияло на неспособность к регуляции поведения, а также регуляции эмоций. Несмотря на то, что нарушение внимания у этих детей проявлялось по-разному, их двигательная активность и поведение разительно отличались (один ребенок был гиперактивным, импульсивным и склонным к агрессивным реакциям, в то время как другой медлительным, неловким и боязливым), занятия, построенные по методу сенсомоторной интеграции, смогли помочь скорректировать нарушение внимания в обоих случаях.

Развиваемый нами подход сенсомоторной интеграции представляется нам крайне перспективным для реабилитации и абилитации детей с различными нарушениями развития, в том числе детей с нарушением внимания. Проверка положений сенсомоторного подхода и следствий из него в исследованиях является целью нашей последующей работы.

— Наталья Владыкина
Психолог, кандидат психологических наук.
Когнитивно-поведенческий терапевт.